Zyklusoptimierung / gezielter Geschlechtsverkehr
Nicht alle Paare, die eine Kinderwunschsprechstunde aufsuchen, benötigen eine künstliche Befruchtung. Oft hilft schon eine Zyklusbeobachtung zur Festlegung
des optimalen Zeitraums für den Geschlechtsverkehr, um die gewünschte Schwangerschaft zu erzielen.
Hormonstimulation
Bei vielen Patientinnen mit unerfülltem Kinderwunsch sind die Ursachen hormoneller Natur. Deshalb werden sämtliche Hormone und Botenstoffe, welche die Fruchtbarkeit beeinflussen können, vor einer Kinderwunschbehandlung kontrolliert. Teilweise kann bereits eine kleine Korrektur der hormonellen Abweichungen für die Erfüllung des Kinderwunsches ausreichen.
Stellt sich bei der Durchführung des Zyklusmonitorings heraus, dass gar keine oder nur eine ungenügende Follikelreifung stattfindet, wird eine Hormonstimulation durchgeführt. Mit der Einnahme bestimmter Medikamente (Hormone) kann diese Störung ausgeglichen werden. Auch ein unregelmäßiger Zyklus kann auf ein Problem bei der Follikelreifung hindeuten.
Die einfachste Methode der Hormonstimulation ist die Gabe von Clomifen oder auch Letrozol. Dabei wird die Follikelreifung durch die Einnahme von Tabletten ab dem 3. bis zum 7. Zyklustag unterstützt. Häufig ist diese Therapie schon ausreichend. Sie wird meist beim Verkehr zum Optimum (VZO), also dem gezielten Geschlechtsverkehr und bei der Insemination angewendet.
Führt dies nicht zum Ziel, gibt es eine weitere Möglichkeit der Hormonstimulation mit einer Spritzentherapie mit den Hormonen FSH (Follikelstimulierendes Hormon) oder HMG (Humanes Menopausengonadotropin).
FSH ist ein Hormon der Hirnanhangsdrüse, das im natürlichen Zyklus das Follikelwachstum bewirkt. Dieses FSH ist in den unterschiedlichen zur Verfügung stehenden Medikamenten enthalten und wird ab dem 2. Zyklustag in geringer Dosierung einmal täglich unter die Haut gespritzt. Dies kann die Patientin selbst durchführen.
Auch hier wird ab dem 10. Zyklustag das Follikelwachstum mit dem Ultraschall kontrolliert, um den günstigsten Termin für den gezielten Geschlechtsverkehr oder die Insemination festzulegen.
Bei der Stimulation für IVF- oder ICSI-Behandlungen kommen ebenfalls FSH oder HMG zum Einsatz – allerdings in höherer Dosierung um nicht nur ein oder zwei Follikel, sondern mehrere reife Follikel entnehmen zu können.
Insemination
Eine Inseminationsbehandlung wird bei Kinderwunschpaaren durchgeführt, wenn beim Mann eine leichte Einschränkung des Spermiogramms vorliegt. Dafür wird zum Zeitpunkt des Eisprungs eine frische Spermaprobe abgegeben und im Labor aufbereitet. Die Aufarbeitung im Labor dauert etwa 1,5 Stunden. Selbstverständlich können unsere Paare in dieser Zeit die Praxis verlassen.
Nach der Aufarbeitung werden die gut beweglichen Spermien mit einem dünnen weichen Plastikschlauch direkt in die Gebärmutterhöhle der Frau gespritzt. Dieser Vorgang selbst dauert nur wenige Minuten und ist für die Frau kaum spürbar. Durch die Überwindung des schleimgefüllten Gebärmutterhalskanals mit Hilfe des Plastikschlauches, der eine Barriere für die Spermien darstellt, kann mit dieser Methode auch bei verminderter Spermienanzahl oder -beweglichkeit eine natürliche Befruchtung erzielt werden.
Um den optimalen Zeitpunkt für die Insemination festzulegen und damit die Schwangerschaftschancen zu erhöhen, wird mit Hilfe des Zyklusmonitorings kontrolliert, wann der Eisprung medikamentös ausgelöst werden soll und in der zweiten Zyklushälfte das Gelbkörperhormon substituiert (Zyklusoptimierung).
Eine Hormonstimulation mit Clomifen oder FSH bzw. HMG kann im Vorfeld bei manchen Patientinnen sinnvoll sein.
Zur Kostenbeteiligung und Ablauf eines möglichen Antrags bei Ihrer Krankenkasse beraten wir Sie rechtzeitig vor Start der Therapie.
IVF (In-vitro-Fertilisation)
IVF ist die Abkürzung für In-vitro-Fertilisation und bedeutet „Befruchtung außerhalb des Körpers“. Diese Therapie wird z. B. bei Frauen mit Eileiterverschluss durchgeführt, aber auch bei Paaren, bei denen alle anderen Therapiemethoden bereits ausgeschöpft wurden. Organische Voraussetzung beim Mann ist, dass die Produktion von Spermien mit ausreichender Funktion stattfindet. Bei der Frau müssen die Gebärmutter und zumindest ein Eierstock funktionsfähig sein. Vor Beginn der Therapie muss zunächst ein Antrag auf Kostenübernahme bei Ihrer Krankenkasse gestellt werden. Diesen Antrag bekommen Sie von uns, nachdem Ihnen im Gespräch die Kosten- und Versicherungssituation erläutert wurde.
- Stimulation
- Follikelpunktion
- IVF-Labor
- Embryotransfer
- Schwangerschaftstest
1. Stimulation
Zunächst müssen die Eierstöcke so stimuliert werden, dass mehr Eizellen als im natürlichen Zyklus heranreifen. Die Stimulation erfolgt ca. am 2. Zyklustag durch Hormone (FSH oder HMG), die meist von den Frauen selbst mit einer dünnen Nadel unter die Haut gespritzt werden. Um das Ansprechen der Eierstöcke auf die Medikamente zu überwachen, erfolgt am 8. Zyklustag die erste Ultraschallkontrolle. Sie können diese bei uns in der Praxis, oder beim Frauenarzt durchführen lassen, welcher uns anschließend die Ergebnisse übermittelt. Je nach Größe der Follikel werden von uns die weitere Medikamentendosierung und die nächste Ultraschallkontrolle festgelegt Die Hormonstimulation wird fortgesetzt, bis die Eizellen bei einer Follikelgröße von ca. 20 mm reif sind, was für gewöhnlich nach 10-12 Tagen der Fall ist. Anschließend wird am Abend mit einer Spritze des Hormons HCG der Eisprung ausgelöst, damit am übernächsten Morgen, noch vor dem eigentlichen Eisprung, die Eizellentnahme (Follikelpunktion) und Spermaabgabe in unserer Praxis stattfinden kann.
2. Follikelpunktion
Die Follikelpunktion erfolgt ultraschallgesteuert über die Scheide. Dazu wird an den Ultraschallkopf eine dünne Hohlnadel angebracht, mit der durch die Scheidenhaut in die direkt dahinter gelegenen Follikel eingestochen und die gesamte Follikelflüssigkeit abgesaugt wird. Der Eingriff wird nüchtern in Kurznarkose durchgeführt und dauert 10 – 15 Minuten. Anschließend ruht die Frau in unseren Praxisräumen aus und darf trinken oder frühstücken. Eher selten erfolgt die Verabreichung von Schmerzmedikamenten. Die Spermaabgabe erfolgt parallel zu den Follikelpunktionen. Danach können Sie gemeinsam nach Hause gehen, die Frau darf allerdings nach einer Narkose nicht selbst Autofahren.
3. IVF-Labor
Während der Punktion wird die abgesaugte Follikelflüssigkeit sofort an das Labor übergeben. Die darin befindlichen Eizellen werden herausgesucht, gezählt und im Brutschrank aufbewahrt. Die Spermien des Partners werden aufbereitet und am frühen Nachmittag mit den Eizellen der Partnerin in einer Nährlösung zusammengebracht. Dann findet – sozusagen von selbst – die Befruchtung statt. Am nächsten Morgen wird unter dem Mikroskop kontrolliert, wie viele der Eizellen befruchtet wurden. Durchschnittlich sind es 50 – 70 %. Man erkennt das am Vorhandensein von 2 Zellkernen (Vorkernstadium), die erst später miteinander verschmelzen (Embryo). Das Befruchtungsergebnis wird Ihnen von unseren Labormitarbeitern gleich telefonisch mitgeteilt und der Termin für den Embryotransfer festgelegt. Die für den Embryotransfer ausgewählten befruchteten Eizellen (Vorkernstadien) werden bis zum Embryotransfer im
Brutschrank weiterkultiviert. Im Laufe des Tages beginnt dann die Zellteilung. Überzählige entwicklungsfähige Vorkernstadien können nach Rücksprache mit Ihnen eingefroren werden (siehe Kryokonservierung). Wird die Kryokonservierung von Ihnen nicht gewünscht, werden diese verworfen. Die Embryonen werden bis zu Tag 5 kultiviert und täglich beobachtet. So ist eine gute Differenzierung und die Auswahl eines optimal entwicklungsfähigen Embryos möglich. Dies kann auch im Embryoskop erfolgen, wo mit Hilfe kleiner Kameras jeder Embryo im Brutschrank rund um die Uhr ohne Störung beobachtet werden kann.
4. Embryotransfer
Beim Embryotransfer wird in der Regel ein Embryo mit einem weichen Plastikschlauch unter Ultraschallsicht in die Gebärmutterhöhle eingesetzt. Wir empfehlen den Transfer von einem guten Embryo. Überzählige gute befruchtete Eizellen oder Embryonen können kryokonserviert werden. Beim Transfer von 2 Embryonen entwickelt sich bei 20% der Schwangeren eine risikoreiche Zwillingsschwangerschaft. Die statistische Schwangerschaftswahrscheinlichkeit liegt zwischen 30-40 %. Allerdings sinkt diese Schwangerschaftsrate ab dem 40. Lebensjahr der Frau.
5. Schwangerschaftstest
In den folgenden 2 Wochen bis zum Schwangerschaftstest soll sich der Embryo weiterentwickeln und in der Gebärmutterschleimhaut festsetzen. Einschränkungen in der Lebensweise, Verzicht auf Sport oder Krankschreibung sind in dieser Zeit nicht notwendig. Allerdings empfinden viele Frauen gerade diese letzten 14 Tage als besonders belastend, da ja „nichts mehr passiert“. Der Schwangerschaftstest erfolgt 14 Tage nach dem Embryotransfer aus einer Blutprobe bei Ihrem Frauenarzt oder in unserer Praxis. Auch wenn schon Blutungen eingesetzt haben, ist ein Schwangerschaftstest erforderlich, da Blutungen auch in der Frühschwangerschaft auftreten können.
ICSI Therapie
Die ICSI (Intrazytoplasmatische Spermieninjektion) ist eine spezielle Methode der In-vitro-Fertilisation. Sie wird eingesetzt, wenn eine schwere Störung der Spermienqualität vorliegt (siehe Spermientest). In diesem Fall geht man davon aus, dass die Spermien nicht in der Lage sind, aus eigener Kraft in die Eizelle einzudringen. Bei der herkömmlichen IVF-Behandlung, bei der Eizellen und Spermien lediglich in einer Kulturschale zusammengebracht werden, käme es daher nicht zu einer Befruchtung. Bei der ICSI-Therapie wird daher in jede reife Eizelle ein einzelnes Spermium des Partners injiziert. Dazu wird die Eizelle unter ein Mikroskop gelegt, mit einer Glaskapillare angesaugt und festgehalten. Anschließend wird ein gut bewegliches Spermium durch eine zweite dünne Glaskapillare hochgezogen und direkt in die Eizelle eingebracht. ICSI ist also ein zusätzliches Verfahren im Labor, aber für die Patientin sind die Behandlungsschritte identisch mit der IVF-Therapie.
Vor Beginn der Therapie muss geklärt werden, ob eine konventionelle IVF oder eine ICSI notwendig ist. Der entsprechende Antrag auf Kostenübernahme kann bei Ihrer Krankenkasse gestellt werden. Diesen Antrag erhalten Sie von uns, nachdem wir Ihnen in einem Beratungsgespräch die Kosten- und Versicherungssituation erläutert haben. Für die ICSI-Therapie sind zwei Spermiogramme im Abstand von 12 Wochen erforderlich, die den Kriterien der Krankenkassen entsprechen. Es kann daher sein, dass nach dem Erstgespräch ein weiteres Spermiogramm erforderlich ist. Zusätzlich wird eine Chromosomenanalyse bei beiden Partnern empfohlen. In den neuen Richtlinien zur künstlichen Befruchtung 2017 ist festgelegt, dass Männer vor einer ICSI-Therapie von einem andrologisch qualifizierten Arzt untersucht werden müssen.
Spendersamentherapie (Donogene Insemination, IVF oder ICSI) für heterosexuelle/homosexuelle Paare und alleinstehende Frauen
Neben Therapien mit Eigensperma bieten wir für heterosexuelle Paare, homosexuelle weibliche Paare, sowie Solo Mamas die Therapien mit tiefgefrorenem Sperma aus speziellen Samenbanken an. Bei heterosexuellen Paaren tritt dieser Fall ein, wenn ein stark eingeschränktes Spermiogramm vorliegt und alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten wie Insemination, ICSI-Therapie oder Hodenbiopsie zu keiner erfolgreichen Schwangerschaft geführt haben oder aus bestimmten Gründen nicht gewünscht werden.
Zu Beginn der Therapie beauftragen Sie eine Samenbank mit der Bereitstellung von Spendersamen. Wir beraten Sie hierzu gerne.
Dort wird dann ein geeigneter Spender, der dem Partner oder dem Wunschspender in Größe, Statur, Haar- und Augenfarbe ähnelt, ausgesucht. Das Spendersperma wird daraufhin in Stickstoff tiefgefroren in unsere Praxis geschickt
Leider gehören Fremdsperma-Therapien nicht zu den Leistungen der Krankenkassen.
Unsere Erfahrungen zeigen, dass Paare, die – entgegen allen Vorurteilen – diesen Weg gewählt haben, im Nachhinein sehr glücklich über ihre Entscheidung sind.
Kryokonservierung von unbefruchteten Eizellen (Social freezing), befruchteten Eizellen/Embryonen, Sperma oder Hodengewebe
Bei der IVF– oder ICSI-Therapie befinden sich die befruchteten Eizellen am Morgen nach der Follikelpunktion im Vorkernstadium. Zu diesem Zeitpunkt werden die am besten entwickelten Vorkernstadien ausgewählt und weiterkultiviert. Sollten am Morgen nach der Follikelpunktion jedoch mehrere entwicklungsfähige Vorkernstadien entstanden sein, können diese eingefroren werden (Kryokonservierung). Die Lagerung erfolgt in flüssigem Stickstoff bei -196 Grad Celsius und ist über viele Jahre möglich. Wenn also die erste Behandlung nicht zu einer Schwangerschaft geführt hat oder nach Geburt eines Kindes eine weitere Therapie gewünscht wird, kann zunächst auf die eingefrorenen Zellen zurückgegriffen werden, ohne den großen Voraufwand der Stimulation und Eizellentnahme zu haben.
Falls jedoch keine Kryokonservierung der überzähligen Vorkernstadien gewünscht wird, werden diese verworfen. Die Kryokonservierung von Vorkernstadien und die sich anschließenden Behandlungszyklen sind leider keine Leistungen der Krankenkassen.
Grundsätzlich können alle weiblichen und männlichen Keimzellen unbefruchtet oder befruchtet eingefroren werden. Kryokonserviert – und damit für eine spätere Benutzung aufbewahrt – werden auch Hodengewebe (siehe Hodenbiopsie) und Sperma. So kann beispielsweise vor einer geplanten Hodenoperation oder Chemotherapie Sperma eingefroren werden, auch wenn
aktuell kein Kinderwunsch besteht. Ebenso wird das Spendersperma für donogene Inseminationen tiefgefroren gelagert und versendet.
Auch unbefruchtete Eizellen können für einen späteren Zeitpunkt entnommen und eingefroren werden.
Auch ausgereifte Embryonen, meist Blastozysten, können eingefroren und über Jahre gelagert werden. Es ist aber nie das Ziel, Embryonen für die Lagerung zu gewinnen.
Kryozyklus
Beim sogenannten Kryozyklus wird auf die kryokonservierten Zellen zurückgegriffen, welche aufgetaut und in die Gebärmutter transferiert werden. Meist erfolgt der Transfer im spontanen Zyklus, d.h. ohne vorherige Stimulation. Der Transfer ist daher zumindest körperlich einfach und kaum belastend. Ergänzend kann es sinnvoll sein, die äußere Hülle des Embryos zu verdünnen.
Dieses Verfahren (siehe Assisted Hatching) erleichtert das Schlüpfen des Embryos
zur Einnistung. Wir empfehlen auch hier den Transfer eines gut entwickelten Embryos. Ihr Arzt/Ärztin in der KinderwunschPraxis wird mit Ihnen das geeignete Verfahren und die Anzahl der aufzutauenden Zellen und zu transferierenden Embryonen individuell besprechen. Wir benötigen zum Auftau die schriftliche Zustimmung beider Partner.
Social Freezing
Social Freezing – wenn der Kinderwunsch erst später erfüllt werden soll
Das vorsorgliche Einfrieren von unbefruchteten Eizellen ermöglicht eine spätere Erfüllung des Kinderwunsches. Viele Frauen wollen aufgrund verschiedener Lebensumstände eine Verschiebung der Mutterschaft auf „später“. Die Gründe hierfür können sehr unterschiedlich sein. Beispielweise wenn der richtige Partner für eine Familienplanung noch nicht gefunden wurde oder wenn sich Beruf und Kind noch schwer miteinander vereinbaren lassen. Leider „tickt“ die biologische Uhr von Frau und Mann unterschiedlich schnell. Die Fruchtbarkeit der Frau hängt vom Zustand ihrer Eizellen ab. Aus medizinischer Sicht liegt das ideale Alter für eine Schwangerschaft zwischen 18 und 25. Hier haben die Eizellen die höchste Qualität. Bereits ab dem 30. Lebensjahr nehmen die Eizellvitalität und damit die Fruchtbarkeit ab, mit Beginn des 35. Lebensjahres sogar sehr schnell.
Auch beim Social Freezing ist das Alter der Frau bei der Eizellentnahme der entscheidende Erfolgsfaktor. Je jünger die Eizellen sind, desto besser ist ihre
Qualität. Der Ablauf der Behandlung entspricht in der ersten Phase dem einer IVF-Behandlung. Durch eine Hormonbehandlung werden die Eierstöcke zur Eizellbildung angeregt. Die Stimulation und das Wachstum der Follikel werden mittels Ultraschall kontrolliert. Sind ausreichend große Eibläschen vorhanden, so werden die Eizellen in einem kurzen Eingriff über die Scheide punktiert und im Labor vitrifiziert. Bei der Vitrifikation werden die empfindlichen Zellen so schnell in flüssigem Stickstoff eingefroren, dass keine Schäden an der Zellmembran entstehen, alle physikalischen Prozesse zum Stillstand kommen und so die Konservierung über Jahrzehnte ermöglicht wird. Damit für die spätere Realisierung des Kinderwunsches, auch in höherem Alter, ausreichend gefrorene Eizellen zur Verfügung stehen, können mehrere Behandlungen erforderlich sein. Ca. 15-20 Eizellen werden als Depot empfohlen.
Solo Mama und homosexuelle Frauenpaare
Hodenbiopsie
Bei manchen Männern finden sich im Ejakulat keine Spermien (Azoospermie). Einige Männer rechnen bereits mit dieser Diagnose z.B. nach Operationen oder Chemotherapie, andere Männer sind vollkommen überrascht, da sie sich gesund fühlen und dies meist auch sind. Zunächst muss die Diagnose durch ein zweites Spermiogramm mit deutlichem Abstand von 2 – 3 Monaten bestätigt werden. Eine sorgfältige Untersuchung durch einen Andrologen, einen (meist) Urologen mit spezieller Weiterbildung im Bereich der männlichen Fertilität, sollte durchgeführt werden. Eine Ursache für das Fehlen der Spermien, z.B. Samenleiterverschluss oder Leistenhoden im Kindesalter, kann nicht immer gefunden werden. Eine ursächliche Therapie ist leider nicht möglich.
Zur Erfüllung des Kinderwunsches kann versucht werden, aus dem Hodengewebe Samenzellen zu gewinnen. Eine solche Hodenbiopsie wird als TESE (Testikuläre Spermienextraktion) bezeichnet. Hierzu wird in einem kurzen
operativen Eingriff in Kurznarkose eine kleine Gewebeprobe aus dem Hoden entnommen und in mehreren Portionen tiefgefroren. Lassen sich nach dem Test-Auftauen einer Probenportion Spermien finden, kann eine ICSI-Behandlung geplant werden, bei der dann eine weitere Probenportion verwendet wird. Das tiefgefrorene Material ist für mehrere Behandlungszyklen ausreichend.
Natürlich kommt diese Methode auch für Männer in Betracht, die sich sterilisieren ließen und nun einen Kinderwunsch haben.
Wenn das Hodengewebe jedoch so stark geschädigt wurde, dass sich auch in der Hodenbiopsie keine Spermien nachweisen lassen, besteht leider keinerlei Hoffnung auf ein biologisch eigenes Kind. Diesen Paaren können mit sehr guten Erfolgschancen Therapien mit Spendersamen empfohlen werden.
Embryoscope
Das Embryoscope ist ein Brutschrank, welcher mit Kamera ausgestattet ist, die es erlauben, die Embryonalentwicklung ungestört zu überwachen. Durch eine durchgängige statt statische Analyse schafft das Embryoscope optimale Kulturbedingungen für die Embryonen. In regelmäßigen Abständen (alle 10 Minuten) wird jeder Embryo fotografiert, ohne dass er aus dem Brutschrank genommen werden muss. So bleiben sie die gesamte Kultivierungszeit geschützt im stabilen und warmen Milieu des Embryoscope.
Die Embryonen können über einen Zeitraum von 5-6 Tagen überwacht werden und bezüglich einiger Kriterien wie z.B. Teilungsgeschwindigkeit und Zellzahl spezifiziert werden. Mithilfe hochmoderner Software werden die Embryonen so fast lückenlos beobachtet. Dadurch können die am besten entwickelten Embryonen für den Transfer ausgesucht werden.
Diese idealen Auswahlmöglichkeiten verbunden mit der ungestörten Kultivierung führen zu verbesserten Schwangerschaftsraten.
Das neue Embryoscope hat Platz für 15 Patientinnen und all ihre Embryonen. Somit können noch mehr unserer Patientien von der Überwachung der Embryonalentwicklung profitieren.
Assisted Hatching mittels Laser
Der Embryo ist bis kurz vor der Einnistung in die Gebärmutter von einer Schutzhülle umgeben, der Zona pellucida. Um sich in die Gebärmutterschleimhaut einnisten zu können, muss der Embryo aus dieser Schutzhülle schlüpfen, was in der Regel selbstständig passiert. Unter bestimmten Umständen kann die Schutzhülle jedoch besonders dicht oder verhärtet sein, wodurch das Schlüpfen erschwert bzw. unmöglich gemacht wird. Das Assisted Hatching (Schlüpfhilfe) ist ein technisches Verfahren, bei dem wir dem Embryo das Schlüpfen aus der Schutzhülle erleichtern. Die Embryonen werden dadurch in aller Regel nicht geschädigt.
Die einfachste und sicherste Methode ist das Laser-Hatching, da das Hatching sehr gezielt gesetzt werden kann und auch die Größe und Tiefe exakt einstellbar ist. Der Embryo wird dazu mit einer Haltepipette fixiert (wie bei der ICSI) und mit dem Laserstrahl gezielt gehatcht.
Das Laser-Hatching empfehlen wir vor allem beim Transfer von Eizellen im Vorkernstadium und Blastozysten nach Kryokonservierung, da die Embryonen möglicherweise eine Verhärtung der Zona pellucida aufweisen. In Ausnahmefällen kann auch ein Assisted Hatching bei Frisch-Zyklen indiziert sein (z.B. bei älteren Patienten >38 Jahren oder nach wiederholt erfolgloser IVF- oder ICSI- Therapie trotz optimaler Voraussetzungen).
Die Datenlage der durchgeführten Studien über eine höhere Schwangerschaftsrate ist nicht eindeutig.
Studien mit Laser-Technik sind bisher überwiegend überzeugend und zeigen einen positiven Effekt (Wan et al. 2014; Ebner et al. 2005).
